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Psicólogos Zaragoza

Eugene Gendlin

Focusing

viernes, 12 de octubre de 2018


“Qué tiempos serán los que vivimos, que hay que defender lo obvio”. 
-Bertolt Brecht

Mientras el hombre individual es un rompecabezas irresoluble, colectivamente se convierte en una certeza matemática. No puedes, por ejemplo, adivinar lo que un hombre hará, pero puedes decir con precisión lo que un número medio puede hacer. Los individuos varían pero los porcentajes permanecen constantes.
-Sir Arthur Conan Doyle, El Signo de los Cuatro

En esta entrada voy a decir -y a argumentar con datos- que dados nuestros conocimientos actuales es imposible plantearnos que podemos reducir los suicidios o los homicidios de pareja a una tasa cero. Sí podemos aspirar a reducirlos, pero no a erradicarlos por completo. He utilizado la expresión suicidio cero porque efectivamente existe un proyecto Suicidio Cero que se ha extendido por diversos países (ver también aquí) aunque no lo voy a tratar directamente (para una crítica ver esta entrada de James Coyne o este reciente artículo de Sisti y Joffe). Cuando los partidarios del programa Suicidio Cero se dirigen a instituciones o empresas en busca de apoyo y financiación ¿quién puede decirles que no? ¿quién puede oponerse a la idea de un proyecto que promete hacer desaparecer el suicidio? Pero imaginemos que alguien en estos momentos diseñara y nos quisiera vender un programa llamado Cáncer Cero para eliminar por completo todos los cánceres…¿qué pensaríamos? Creo que es claro que no existe todavía la ciencia para acabar con todos los tipos de cáncer y que el que vendiera ese programa nos estaría engañando.

Evidentemente, yo también quiero que los suicidios y los homicidios de pareja desaparezcan por completo. Tanto los suicidios como los homicidios son devastadores para los individuos, para las familias, para los profesionales implicados y para la sociedad en su conjunto. Pero, como he planteado en diversas entradas en este blog, creo que hay que separar la moral y la ciencia y lo que voy a explicar aquí es que no tenemos la ciencia como para conseguir eliminar por completo los suicidios y los homicidios. Empezaré por los suicidios.

I

Voy a tomar este editorial de Mulder y cols. titulado “The futility of risk prediction in psychiatry”, del British Journal of Psychiatry como guía de mi argumentación para explicar algunas cosas que van a resultar probablemente contraintuitivas a muchos lectores. La prevención del suicidio es una prioridad en salud mental y esto ha llevado a la realización de un gran número de estudios acerca de los factores de riesgo para el suicidio. Se han identificado factores de riesgo y los clínicos han categorizado a los pacientes en grupos de “alto riesgo” y de “bajo riesgo” lo cual tiene implicaciones terapéuticas en el sentido de influir en las medidas que se tomen, como por ejemplo ingresar al paciente, voluntaria o involuntariamente. El problema que tiene este enfoque es que el suicidio consumado es un suceso raro, su incidencia es muy baja.

Bien, seguro que vais a pensar que cómo se puede decir que el suicidio es un suceso raro cuando en España hay unos 3.600 suicidios al año, unos 10 suicidios cada día, y en el mundo unos 800.000 al año, una cifra que es mayor que las muertes por homicidios y guerras juntas. Visto así no lo parece…pero es que en el mundo hay 7.000 millones de personas. Según la OMS (2014) la tasa de suicidio anual es de 11,4 por 100.000 y en España parece estar alrededor del 8 por 100.000. Aproximadamente un 1,4% de todas las muertes en el mundo se deberían a suicidio aunque probablemente esto es una subestimación porque debido al estigma que tiene el suicidio es muy probable que muchas muertes que se registran como accidentales o por enfermedad se deban en realidad a suicidio. 

Pero hay un sentido muy importante en el que el suicidio es raro: el suicidio consumado es muy poco frecuente en relación a la suicidalidad, es decir a las ideas e intentos de suicidio. La mayoría de la gente que tiene ideas de suicidio no va a realizar un intento de suicidio y la mayoría de la gente que ha realizado un intento de suicido no va a morir por suicidio. Si hubiera una correlación exacta entre ideas de suicidio e intentos de suicidio, si sólo la gente que va a intentar un suicidio pensara en ello, sería más fácil prevenirlo, tendríamos más clara la forma de intervenir, pero esto no es así. Alan Eppel lo expresa así: “La realidad, sin embargo, es que la predicción del suicidio consumado es una imposibilidad matemática. Esto se debe a que el suicidio consumado es un suceso relativamente raro en comparación con las ideas de suicidio y los intentos de suicidio”.

Las cifras acerca de ideas de suicidio en la población general varían mucho. Por el rango bajo hay estudios que hablan de que el 10-18% de la población general ha tenido ideación de suicidio en algún momento y por el rango alto hay estudios como uno de tenderos en Seattle que encuentra que el 53-67% ha considerado seriamente el suicido en algún momento de su vida. Probablemente, la mayoría de la población ha tenido ideas de suicidio en algún momento. Pero incluso la mayoría de la gente que ha realizado intentos de suicidio no fallecerá por suicidio. Según estudios citados aquí, la letalidad tras un intento de suicidio -en seguimientos que van de 5 a 23 años- es sólo de alrededor de un 5%, es decir, nueve de cada diez personas que han realizado algún intento de suicidio morirán por razones que no tienen nada que ver con el suicidio. Esto en cuanto a la sorprendente baja correlación entre ideación suicida e intentos de suicidio con el suicidio consumado.

Pero volvamos al tema de los factores de riesgo. Factores que se señalan en muchos estudios son tan generales como estos cuatro: intentos previos de auto-lesión, intentos de suicidio, problema físicos de salud y sexo masculino. Como veis, estos factores son comunes en la población y su poder predictivo es bajo. No hay ningún factor o combinación de factores que se asocie fuertemente al suicidio.  Mulder y cols dicen: “quizás es finalmente el momento de reconocer que sucesos raros como el suicidio -por muy trágico que sea para todas las personas implicadas y por mucho que deseemos prevenirlo- son imposibles de predecir con un grado de fiabilidad que sea clínicamente significativo”. Os va a sonar extraño pero la mayoría de suicidios ocurren en los grupos catalogados de “bajo riesgo” principalmente porque estos grupos contienen más personas que los de alto riesgo y la sensibilidad de los instrumentos que se usan para medir el riesgo es muy baja para superar este problema de tamaño. Según un estudio de Appleby y cols, el 85% de los suicidios ocurren en grupos de bajo riesgo. Según el estudio de Large y cols. que citan aquí, el 95% de los sujetos catalogados de alto riesgo no se suicidarán y el 50% de los suicidios procedían de grupos de bajo riesgo. Fijaos la tasa de falsos positivos, sujetos que se consideran de alto riesgo que no cometerán suicidio.

Algunos expertos han ido más lejos y plantean que la valoración de riesgo es a menudo un intento de las organizaciones o instituciones de calmar su propia ansiedad más que de mejorar la atención al paciente. A veces se puede ingresar a los pacientes no por necesidades del tratamiento sino porque no ingresarles produce una ansiedad intolerable en el personal implicado en su valoración. El mito de que ciertos factores de riesgo predicen el suicidio conduce a la creencia de que el suicidio se debe a una inadecuada valoración del riesgo y esto llevaría a una actuación defensiva de los profesionales que podrían ingresar, incluso involuntariamente, a los pacientes como medida contra posibles demandas legales.

Mulder y cols. dicen claramente que tenemos que reconocer la imposibilidad de predecir el riesgo individual y que debemos educar al público acerca de este desafortunado pero cierto hecho, como humildemente intento hacer en este momento. Esto no quiere decir que no podamos hacer nada para prevenir el suicidio, y luego comentaré algunas cosas, pero la conclusión con respecto a la predicción en base a factores de riesgo es que aunque es posible validar e identificar factores de riesgo para el suicidio consumado, las matemáticas de la predicción del riesgo (su baja tasa base de frecuencia), sea con valoración clínica o con escalas, dicen que la categorización del riesgo no puede ayudarnos a reducir el suicidio. Es difícil de digerir y no nos gusta que sea así pero es lo que dicen los datos. Pasamos ahora al homicidio de pareja

       II


Quiero aclarar que yo utilizo la expresión violencia de pareja para referirme a lo que los medios suelen llamar violencia machista o violencia de género. En la literatura científica se usa la expresión violencia de pareja íntima (intimate partner violence) y homicidio de pareja íntima (intimate partner homicide) que abreviaré a violencia de pareja y homicidio de pareja. De todos modos, la literatura de valoración de riesgo de homicidio de pareja que he revisado estudia prácticamente en exclusiva el asesinato de la mujer por un hombre que es o ha sido su pareja, en parejas heterosexuales, así que me estaré refiriendo a este tipo en concreto.

Empecemos por conocer algunos datos. España registró en el año 2014 una tasa de homicidios de pareja de 0,24 por 100.000 encontrándose en la parte baja de la tabla a nivel europeo  ya que Alemania registró 0,41, Finlandia 0,54, Lituania 0,94 y Suiza 0,32. Recordad que la tasa de suicidio era de 8 por 100.000 y hemos estado diciendo que eso es una tasa base muy baja. La tasa del homicidio de pareja es todavía mucho más baja, más de un orden de magnitud menor: 3.600 suicidios al año frente a 50 homicidios de pareja, redondeando. Los problemas de predicción que hemos mencionado para el suicidio son, por tanto, aplicables también a los homicidios de pareja porque ocurre que el homicidio de pareja es muy poco frecuente en relación a la violencia de pareja (según la OMS, el porcentaje de mujeres que ha sufrido violencia física o sexual, o ambas, oscila entre el 15% y el 71%). 

Una primera cuestión que hay que aclarar es que una cosa es predecir el riesgo de repetición de la violencia de pareja, lo cual es más fácil de predecir porque este riesgo es del 25-30%, y otra más difícil es predecir el riesgo de homicidio de pareja, porque el riesgo de homicidio de pareja a partir de una situación de violencia de pareja es aproximadamente del 0,04% , aunque estas cifras pueden variar según las muestras.

Para predecir los homicidios de pareja tenemos un primer problema. La posición teórica más extendida en nuestro entorno, la perspectiva de género, considera que el homicidio de pareja es la extensión natural de la violencia de pareja, el último paso de una irreversible escalada de violencia. Esto no es así en muchos casos. Existen homicidios de pareja que ocurren de forma brusca e imprevista (out of the blue) sin que existan antecedentes de malos tratos. La frecuencia de este tipo de homicidios sin antecedentes varía según las muestras. Sara Thorton encuentra que en el 55% de los casos no hubo ningún contacto previo con la policía y en 21% sólo un contacto. Sebire y cols. encuentra que  un 47% no tenía registro policial previo. Bridger y cols. encuentran antecedentes de violencia en el 36,4% de los casos. Otros estudios encuentran cifras más bajas de falta de antecedentes de violencia, de en torno al 30% (ver Lopez-Ossorio y cols, 2018). Sean cuales sean las cifras exactas, una buena parte de los homicidios de pareja no tienen antecedentes previos lo que nos plantea una limitación importante y hace que su prevención sea difícil o imposible.

Un segundo problema, que teníamos también en el caso del suicidio, es el problema de la sensibilidad y especificidad de las escalas y sus tasas de falsos negativos y falsos positivos: en los casos en los que sí hay antecedentes de violencia de pareja nos encontramos con que en la mayoría de los casos la violencia no va a acabar en homicidio, ni siquiera en los casos más graves. Por ejemplo, en este estudio siguieron a 589 maltratadores  de los que muchos presentaban abuso de sustancias, no estaban casados legalmente, habían cometido ataques previos causando lesiones físicas y habían sido acusados de delito por ello o habían intentado el suicidio (todos ellos indicadores de riesgo). En un plazo de 15 meses el 29,7% había reincidido en la violencia pero no hubo ninguna fatalidad. En un estudio que citan aquí, se siguió a 1289 hombres identificados en los registros policiales durante 5 años y sólo uno mató a su pareja (0,08%). Estudios citados en Hilton y Harris 2005 con tasas de reincidencias del 25-40% no han encontrado casos letales. Chuckley y Strang en este estudio en Dorset (UK) encuentran un 67% de casos letales (45 de 67) que no habían sido clasificados de alto riesgo por el instrumento de valoración que usa la policía británica (el DASH) mientras que tuvieron una tasa de falsos positivos del 99%: 12.279 de los 12. 301 que habían catalogado de alto riesgo no resultaron en daño grave.

Los investigadores deberían identificar una población de riesgo y seguir a muchos miles de casos para identificar predictores de homicidio de pareja y desarrollar una herramienta de predicción del riesgo de homicidio de pareja. Esto no se ha hecho todavía, hasta donde yo sé, por la enorme dificultad, pero la valoración de riesgo en homicidio de pareja es relativamente joven (en comparación con la de otros tipos de violencia) y es de esperar que veamos avances en los próximos años. Los estudios que existen son retrospectivos recogiendo información de diversas fuentes: amigos y familiares, sentencias, informes judiciales y clínicos, bases de datos, etc. 

Quizás el estudio más completo, pero también muy difícil de interpretar, con un diseño prospectivo que he encontrado es el de Roehl de 2015 (versión final). Los investigadores entrevistan a víctimas de violencia doméstica dos veces, una valoración inicial y otra al de 6 meses-1 año. También rastrean la información de detenciones de los agresores de las mujeres implicadas para saber si han sido detenidos en este tiempo. En este estudio se valoran 4 herramientas, dos diseñadas específicamente para la detección de casos de violencia letal: el Danger Assessment (DA), (esta escala tiene una versión para utilizar en parejas lesbianas) y el DV-MOSAIC; y dos métodos de valoración del riesgo de reincidencia o nueva ofensa o agresión: el DVSI y el K-SID. Además de ello, se valora la fiabilidad de la valoración que hace la propia mujer del riesgo de que  pueda ser seriamente agredida en el próximo año (dos preguntas: “¿cómo de probable ve usted que sea agredida? y ¿cómo de probable ve que sea usted gravemente agredida?). La muestra es de 1307 mujeres que habían sufrido un abuso grave (82% habían sufrido abuso severo y 45% habían sido agredidas con arma blanca o de fuego, intentos de asfixia, etc., en los 6 meses previos). En la segunda valoración sólo consiguen entrevistar al 60% de las mujeres, pierden al 40% para el seguimiento, pero tienen los datos judiciales y policiales de todos los agresores. En ese tiempo no refieren ningún homicidio pero sí un 11% de agresiones muy graves (con arma blanca o de fuego, pérdida de conciencia por la fuerza del ahogamiento…) que podrían haber sido letales. La tasa de repetición de violencia física en las 782 mujeres del seguimiento es de un tercio, 30,9%, similar a la de otros estudios (tal vez es oportuno señalar que el “periodo crítico” de reincidencia -y también de homicidio- es durante los tres primeros meses tras la denuncia). 

Los investigadores analizan cantidad de parámetros para  ver la capacidad de predicción de los instrumentos y no podemos entrar en ellos. Pero señalaré un par de cosas. Una de ellas es que hay de un 16-33% de falsos negativos dependiendo del instrumento y un 30% de falsos positivos con el DA y el DV-MOSAIC y 25% con el K-SID. La otra es que las víctimas son muy buenas predictoras de su propio riesgo, la predicción que hace la propia mujer es muy buena estando en la mayoría de los parámetros a un nivel similar a los resultados conseguidos con las escalas. También hay que señalar que las mujeres con más riesgo toman más medidas de protección como irse a vivir a un lugar donde no puedan ser localizadas, o a albergues, cambian cerraduras, obtienen armas para protegerse, etc. También son protegidas por el sistema judicial y el 20% de los agresores en los casos de más riesgo son encarcelados. Que todas estas medidas fueran eficaces es esperanzador porque indica que funcionan pero distorsionan los resultados del estudio porque hay una serie de mujeres que no estuvieron expuestas al riesgo y los autores intentan controlar para ello. Es probable que eso origine una subestimación de la capacidad predictiva de los cuestionarios.

En fin, con lo que hemos tratado creo que es suficiente para ver la complejidad del asunto por lo que se refiere a la predicción del riesgo de homicidio. Hilton y Harris (2005) concluyen: “la investigación ha aumentado la comprensión de los predictores de uxoricidio, pero no podemos concluir que existe una valoración de riesgo validada para el asalto letal a la esposa”

Esto no quiere decir, sin embargo,  que los métodos de valoración del riesgo de reincidencia de la violencia no sean útiles, como acabamos de ver, y resumo muy por encima cómo se realiza esa valoración. Básicamente hay tres métodos (bien explicados en Canales 2013 y Pueyo y Echeburúa 2010): 

  1. el juicio profesional no estructurado, que consiste en el juicio de un profesional según su experiencia, formación e intuición y que no es mejor que el azar
  2. Valoración actuarial, emplea instrumentos o escalas que hacen una ponderación de factores de riesgo y obtienen una puntuación. Son más fiables que el juicio clínico no estructurado  
  3. Juicio profesional estructurado, es una valoración que se realiza con la ayuda de guías de valoración de riesgo basadas en la investigación clínica y en los estudios epidemiológicos.

Pueyo y Echeburúa consideran que el juicio clínico estructurado es la mejor técnica para predecir y gestionar el riesgo de violencia (aunque otros dicen que la más eficaz es la valoración actuarial, Hilton y Harris, 2005). Son herramientas al servicio de los profesionales que no sustituyen a éstos. En los entornos en los que es necesario hacer valoraciones más rápidas para toma de decisiones urgentes se utilizan las escalas de predicción, que son de utilidad para jueces, entorno forense y penitenciario, oficinas de atención a víctimas, hogares de acogida, etc. 

No voy a entrar en el análisis de estas herramientas, remito a los interesados a estas referencias: Muñoz-Vicente y López-Ossorio 2016 y Singh 2013). Lo interesante es que estos métodos sirven para proponer procedimientos de gestión del riesgo individualizado y apropiado al momento de la evaluación, para desarrollar la protección de la víctima por medio de la elaboración de planes específicos y para diseñar programas de tratamiento concretos en función de las características de los agresores. También aumentan la propia concienciación de la víctima acerca del riesgo de violencia, ayudan a las decisiones judiciales y a centrar los recursos y las intervenciones en los casos más graves. Aunque la gran mayoría de maltratadores no van a cometer homicidio, ni los que están en la categoría de mayor riesgo, sí es verdad que estos agresores de mayor riesgo son los que van a cometer más ataques en el futuro y los que causaran las lesiones más serias. Por ello, representan unas dianas legítimas para los mayores esfuerzos de prevención de la violencia doméstica. En conjunto, son unas herramientas útiles en manos de profesionales entrenados (una valoración de todas ellas la tenéis en Roehl y cols 2005 y en Kropp 2008). 

                                                           III

La conclusión conjunta que podemos sacar tanto para el caso del suicidio como del homicidio de pareja es que transmitir a la población que tenemos conocimientos científicos adecuados y herramientas de diagnóstico precisas y que si las aplicamos vamos a evitar los suicidios y los homicidios -y que por tanto cuando ocurren algo se ha hecho mal- es una falacia. Como concluyen López-Ossorio y cols: “Debemos tener presente que la anticipación de eventos poco frecuentes (como el homicidio de pareja) es complicada y está sujeta a un elevado nivel de error, quizás un fenómeno similar a los descritos por Taleb (2007) bajo la denominación de cisne negro para referirse a “sucesos improbables con consecuencias importantes, cuyas explicaciones a posteriori no tienen en cuenta el azar y solo buscan encajar lo imprevisible en un modelo perfecto”.

Quiero aclarar que, al explicar todo lo anterior, no estoy diciendo que los psiquiatras, psicólogos, policías y jueces no cometan errores y negligencias y que esto ocurra en algunos casos, lo que estoy diciendo es que la explicación sistemática de los suicidios y homicidios no son los errores o negligencias de los profesionales implicados sino una ausencia de la ciencia necesaria para predecirlos. Tampoco estoy diciendo que no se pueda hacer nada para intentar disminuir la prevalencia de estos fenómenos. Lo que soy diciendo es que atribuirnos unos conocimientos que no tenemos y unas capacidades  que no tenemos, es un engaño y es perjudicial porque no soluciona los problemas que queremos solucionar y crea otros nuevos. Tenemos margen para optimizar la aplicación de la ciencia que ya tenemos sobre estos fenómenos pero no podemos sacarnos de la chistera la ciencia que no tenemos.

Con respecto al suicidio, hay evidencias de que lo que se llama restricción de medios funciona para prevenir el suicidio. Medidas como poner barreras en los puentes, disminuir el número de pastillas por envase así como el control de su dispensación, para impedir su acumulación;  reducir la toxicidad de los pesticidas en países donde se utilizan mucho con intenciones autolíticas como en países asiáticos, reducir el uso y disponibilidad de armas, etc. También tenemos que seguir mejorando el tratamiento de los pacientes con trastornos mentales graves. Hay estudios en los que se encuentra, por ejemplo, que sólo 2 de 28 pacientes con esquizofrenia que se suicidaron tenían niveles de medicación en sangre. Podemos poner en marcha más y mejores servicios incluyendo servicios de intervención en crisis que puedan mejorar la rapidez de atención así como directrices para los medios de difusión, reducción del estigma, concienciación del público, etc. Y es importante también dedicar recursos a la investigación para mejorar todo lo posible nuestros conocimientos acerca del suicidio. 

Con respecto al homicidio de pareja, tenemos una ley de Violencia de Género, un Pacto de Estado contra la violencia de género, 30.465 mujeres con protección policial en este año de 2018 (datos del portal de la Delegación de Gobierno para la violencia de género), 41081 órdenes de protección, 1079 hombres llevan dispositivos electrónicos de seguimiento, a fecha 30 de Septiembre hay 518.503 casos en seguimiento en el sistema VioGén, y en 2017 había 6.300 hombres en la cárcel por violencia de género. Se ha anunciado recientemente que en España en el protocolo VioGén se va a valorar también el riesgo de asesinato, cosa que antes no se hacía. Creo que no se puede decir que no se hacen y se han hecho cosas pero, a pesar de todo ello, este año llevamos 40 muertes (esto ocurre también en otros países, están disminuyendo las cifras de homicidios globales pero disminuyen menos o se han estancado las de homicidios de pareja). 

Voy a poner un ejemplo de prevención de homicidio de pareja que resulta posible con la ciencia que ya tenemos. Existe un tipo de homicidio de pareja con unas características diferenciales que es el de hombres seniles, cuidadores únicos de mujeres con altas discapacidades (Cobo, 2007). Suelen ser parejas de más de 60 años  en los que no existe ningún antecedentes de agresiones valoradas ni de denuncias previas pero tampoco de que el entorno haya considerado esta posibilidad. En la muestra de Cobo son 36 casos de 266 muertes homicidas. La mujer suele tener una enfermedad de Alzheimer o una enfermedad crónica grave y se pueden añadir problemas económicos y de soledad. El hombre acaba llegando a una situación de desesperanza (“no es posible seguir viviendo de esa forma”) y puede acabar la situación en una depresión y en un homicidio-suicidio.

Estos casos no son conocidos por la policía o los juzgados pero sí lo son por los médicos y los asistentes sociales. Casi con toda seguridad los equipos de valoración de dependencia y los servicios sociales han hecho una valoración y acuden con regularidad al médico. Si somos conscientes del riesgo que existe en este caso de hombres mayores cuidadores únicos de una mujer gravemente enferma, podemos montar un dispositivo de apoyo y de seguimiento a este tipo de parejas. Se pueden tramitar todas las ayudas económicas y sociales disponibles incluyendo servicios como centros de día u otro tipo de medidas. También se puede seguir médica y psicológicamente al hombre para ver si aparece agotamiento, desesperanza  y pérdida de expectativas y ofrecerle ayuda psicológica y psiquiátrica. Todo ello contando con el apoyo de la familia, si es que existe. Este dispositivo  coordinado entre los médicos de atención primaria, servicios de salud mental, trabajadores sociales y la familia podría aliviar la carga económica y personal y de soledad del hombre afectado y favorecer que pueda seguir ejerciendo su labor de cuidador sin llegar al agotamiento. 

En los últimos tiempos están apareciendo enfoques basados en Big Data y en inteligencia artificial y redes neuronales para predecir el suicidio. Estas intervenciones todavía no son operativas pero no sabemos si podrán ser clínicamente eficaces en el futuro. Podemos imaginar escenarios de ciencia ficción en los que un chip implantado en nuestro cerebro podría detectar en tiempo real nuestra intención de suicidarnos o de matar a nuestra pareja y efectivamente dar aviso a la policía, pero la pregunta es si desearíamos vivir en un mundo como ése. La realidad es que la vida es muy dura y cruel para muchas personas, enfermedades físicas y psíquicas, graves problemas económicos, dolor, sufrimiento…Mientras la vida de muchas personas sea un infierno, algunas van a buscar una forma de escapar de él. Y mientras el ser humano sea capaz de ver infiernos donde no los hay y no sepamos cómo evitar que los vea, seguirá existiendo ese riesgo. Mientras nuestra mente siga siendo algo privado y podamos mantener secretos nuestros pensamientos, impulsos, obsesiones, miedos, deseos y odios; mientras podamos mentir -o no decir lo que pensamos-, nos enfrentaremos a lo irracional, lo imprevisible y lo desconocido.

Voy a concluir extrayendo un par de párrafos de una revisión sistemática y metaanálisis realizada por Fazel y cols en 2012 sobre el uso de instrumentos de valoración de riesgo en la predicción de violencia y conducta antisocial en general (no en el caso del suicidio o el homicidio de pareja en particular) que sintetizan el mensaje que quería transmitir con esta entrada:

“Los instrumentos de valoración de riesgo en su forma actual pueden ser usados solamente para clasificar a los individuos en líneas generales  a nivel de grupo, y no para determinar de forma segura el pronóstico criminal en un caso individual”

“Una implicación de estos hallazgos es que, después de 30 años de desarrollo, el punto de vista de que la violencia o el riesgo criminal o sexual puede ser predicho en la mayoría de los casos no está basado en la evidencia. Este mensaje es importante para el público general, los medios de comunicación y algunas administraciones que pueden tener expectativas no realistas sobre la predicción de riesgo para los clínicos”


@pitiklinov



Referencias:

Andrés-Pueyo y Enrique Echeburúa (2010) Valoración del riesgo de violencia: instrumentos disponibles e indicaciones de aplicación Psicothema 22 nº3: 403-409




Cobo Plana, Juan Antonio (2007) La prevención de la muerte homicida doméstica: un nuevo enfoque. Zaragoza. Trabajo encargado por el Justicia de Aragón. disponible en:



























sábado, 6 de octubre de 2018

Esta entrada es un comentario de una idea bastante radical sobre el diagnóstico psiquiátrico que circula desde hace un tiempo en la literatura y que vuelve a ser centro de atención por la publicación de algunos artículos al respecto. Me refiero al concepto de que una sola dimensión es capaz de medir, o incluso de explicar, la propensión de una persona a sufrir trastornos mentales, la comorbilidad entre trastornos psiquiátricos, la persistencia de los trastornos en el tiempo y la gravedad de los síntomas. A este factor se le ha llamado “factor p de psicopatología general” y vamos a ver un poco en qué consiste siguiendo un artículo de revisión de los que podemos considerar los padres de la idea, Avshalom Caspi y Terrie Moffitt.

Los sistemas diagnósticos actuales en psiquiatría tienen muchos problemas. Lo que se está usando es un sistema que ve los trastornos como independientes, como categorías distintas (un sistema categorial) pero hay datos de que los síntomas son continuos tanto entre lo normal y lo patológico como entre las distintas categorías o enfermedades. La comorbilidad, es decir, que los síntomas de unas enfermedades se solapan con los de otros y los pacientes cumplen criterios para varios trastornos psiquiátricos, es más la norma que la excepción. Esto ha dado lugar a que se planteen sistemas diagnósticos dimensionales. Autores como Moffitt y Caspi ya habían propuesto en la clasificación de las psicopatologías infantiles que los trastornos convergían en dos dimensiones principales que se llamaron internalización (incluyendo síntomas depresivos y ansiosos) y  externalización (agresividad, delincuencia y síntomas de hiperactividad e impulsividad).

Pero estos autores no veían razón para que esta estructura bidimensional, que ha sido muy replicada, se desvaneciera cuando los pacientes cumplían 18 años, y los datos sugerían que la estructura podía explicar la comorbilidad de los trastornos adultos. Así que estos hallazgos llevaron a proponer una hipótesis inicial de que los trastornos mentales comunes del adulto se podían caracterizar por dos procesos psicopatológicos subyacentes: una dimensión internalizante que indicaba predisposición a experimentar trastornos de ansiedad y de ánimo como la depresión mayor, la fobia social, el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de pánico, y una dimensión externalizante que indicaba propensión  a trastornos por el uso de sustancias y a los trastornos antisociales. 

Pero en este esquema faltaban las experiencias psicóticas así que se añadió una tercera dimensión que indicaba predisposición a experimentar disociación, pensamientos desorganizados, creencias inusuales, fantasías y alucinaciones, con dudas acerca de si incluir aquí la manía, las obsesiones y las compulsiones. Sin embargo, nuevas líneas de investigación encontraban que incluso estas tres dimensiones se solapaban en un grado considerable, la correlación entre ellas llegaba a ser de 0,5. Por otro lado, se observaba que cuando los padres tienen trastornos mentales sus hijos tienen un riesgo mayor de padecerlos pero la herencia no es específica, es decir que la enfermedad de los hijos no es en muchos casos la misma que la de los padres. Así que todo este conocimiento dio lugar a la idea de que podía haber un único factor subyacente que resumiera la propensión a desarrollar cualquiera, y todas, las formas de psicopatología (internalizante, externalizante y experiencias psicóticas).

Así fue tomando forma la idea del factor p de psicopatología por analogía al factor g de la inteligencia. Las capacidades cognitivas se pueden separar en habilidades verbales, visuoespaciales, memoria de trabajo o velocidad de procesamiento y se pueden medir por tests específicos. Pero se ha observado que los individuos que realizan bien y puntúan alto en unos tests o capacidades suelen también puntuar alto en las demás. Esto dio lugar a la idea de un factor general de inteligencia, llamado g, que daría cuenta de la correlación positiva entre todas estas puntuaciones. Para el caso de la psicopatología, Lahey en 2012 fue el primero en aportar evidencia para este modelo y luego Moffit y Caspi lo llamaron factor p en 2014. Como pasa siempre, estos autores no fueron los primeros a los que se les ocurrió la idea y Moffitt y Caspi reconocen que ya la tuvo Ernest Jones el psicoanalista y neurólogo biógrafo de Freud. 

¿Y qué sería en realidad p? Pues la cosa no está nada clara. Hay hipótesis de que puede ser un estado afectivo difuso no placentero (neuroticismo), un pobre control a nivel de impulsos y emociones, déficits de funcionamiento intelectual o unos procesos de pensamiento distorsionados. Un problema gordo para los que proponen esta hipótesis es que el factor p no se puede medir, en el momento actual es una abstracción estadística, una predisposición  a desarrollar múltiples trastornos psiquiátricos que se encuentra analizando datos. Tal vez se pudiera generar una medida válida sumando mecidas de neuroticismo, distorsión de pensamiento, desregulación emocional y capacidad intelectual pero, de momento, no es algo que se pueda medir.

Sin embargo, hay datos y pruebas que apoyan la idea. Una evidencia muy clara a su favor son los resultados de los nuevos descubrimientos genéticos de los estudios de asociación del genoma completo (GWAS). En los últimos años han aparecido varios estudios que encuentran que las variantes genéticas que confieren riesgo para unos trastornos también lo confieren para otros. Por ejemplo, este estudio de Pettersson y cols. encuentra un mismo origen genético para esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar, depresión, ansiedad, trastorno de atención/hiperactividad, trastornos de uso de drogas y alcohol y criminalidad. Esto apoya claramente la existencia de un factor general genético de psicopatología.

Los propios Moffitt y Caspi se han asociado con el pope de los estudios de genética de conducta, Robert Plomin, y acaban de sacar un artículo donde someten a prueba la hipótesis de este factor genético general por cuatro métodos distintos. El artículo es muy técnico y no vamos a entrar en detalles pero los resultados apoyan que existe ese factor genético general. Entre un 20-60% de la varianza se puede explicar  por este factor general. Encuentran que la esquizofrenia, el trastorno bipolar y la depresión son los trastornos más correlacionados mientras que los otros trastornos lo están en menor medida. ¿Y qué es lo que causa este factor genético p? Pues no lo sabemos. Puede ser que las variantes genéticas estén causalmente implicadas en el desarrollo de rasgos que se asocian a psicopatología (pleiotropía biológica). Puede que las variantes de ADN den lugar al aumento de riesgo para una enfermedad y que esta cause los otros trastornos, puede que las variantes de ADN causen un daño general que constituya el núcleo de diversos trastornos… Conviene darse cuenta también de que el factor genético p no explica toda la varianza genética, de hecho no explica la mayoría de esa varianza (por ahora, es posible que su capacidad predictiva vaya mejorando), así que quedan muchas cosas por aclarar.

Hay un punto muy interesante en el que el factor g de psicopatología nos puede aportar una nueva visión y es en lo referente al trauma infantil. Es mucho más difícil encontrar un trastorno psiquiátrico que no esté vinculado al maltrato infantil que buscar trastornos que sí estén relacionados. Se ha encontrado que el maltrato infantil es un factor de riesgo para los trastornos de ánimo, de ansiedad, trastornos de conducta, de uso de sustancias, trastornos de personalidad como el borderline, y la esquizofrenia y las psicosis. Esta falta de especificidad del abuso infantil la podemos explicar muy bien con el concepto del factor p. El maltrato actuaría sobre este factor p aumentando la predisposición general y luego, dependiendo de factores genéticos y de otro tipo que todavía desconocemos, daría lugar a la patología concreta.

¿Qué implicaciones prácticas tiene esta idea del factor p a nivel del tratamiento o de la prevención? De momento, muy pocas. La aplicación más radical es que los clínicos podrían usar el mismo tratamiento, sea de psicoterapia o de farmacoterapia, para todos los trastornos mentales. Si los trastornos psiquiátricos comparten unos factores de riesgo comunes, todos los trastornos responderían a los mismos tratamientos. La idea sería disminuir por ambos medios los niveles de p en vez de tratar las enfermedades concretas. Esto resulta realmente contraintuitivo precisamente en una época en que se habla de la medicina personalizada pero es lo que sugiere esta hipótesis. A nivel de prevención también se tomarían medidas no pensadas para patologías concretas sino también en medidas para disminuir p, aunque esto no está reñido con tomar otras medidas para trastornos determinados si es que se conocen. 

En resumen, hay datos clínicos y genéticos de que existe una predisposición general a desarrollar cualquier tipo de trastorno mental que se ha formulado con el concepto del factor p de psicopatología. Se trata de una hipótesis prometedora pero para que sea útil en contextos clínicos y de investigación es muy importante que se desarrolle algún método de medida fiable y válido.

@pitiklinov

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