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Psicólogos Zaragoza - Centro Kaeru

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Psicólogos Zaragoza

Eugene Gendlin

Focusing

sábado, 20 de julio de 2019


No quites nunca una valla hasta que sepas la razón por la que fue colocada
-G.K. Chesterton

Recientemente, ha habido mucho revuelo por la noticia de una chica holandesa de 17 años con una historia personal de abusos sexuales, violación, depresión, anorexia y un sufrimiento personal insoportable que se dijo en principio que había sido objeto de eutanasia. La conmoción fue muy grande, aparecía el fantasma de la “cuesta deslizante” y todo el mundo se alarmó. Pero, enseguida, se corrigió la noticia y se aclaró que no se había concedido la eutanasia en este caso sino que la chica se había negado a comer y beber y, al parecer, los médicos que la trataban y los padres habían consentido el suicidio y no intervinieron para impedirlo. Así que como no ha sido eutanasia parece que podemos estar todos tranquilos, irnos a ver la película de la noche con el resto de la familia y olvidarnos del asunto.

Bueno, yo creo que no, que al margen del desastroso papel de la prensa “seria” en este asunto,  quedan infinidad de interrogantes éticos, legales y morales con respecto a la eutanasia/ suicidio asistido por razones psiquiátricas tanto en caso de trastorno mental como en el hipotético caso de que no lo haya y lo demande cualquier persona. Hay muchas preguntas sin respuesta. La sociedad está evolucionando y nos estamos metiendo en un territorio desconocido del que nadie tiene el mapa. Yo tampoco lo tengo pero de todos los posibles ángulos desde los que podríamos abordar este complicado asunto, voy a escoger uno en concreto. Quiero hacer una reflexión sobre el contradictorio mensaje que estamos empezando a mandar a la sociedad y a la ciudadanía sobre el suicidio y el posible efecto perjudicial que pudiera tener.

Por un lado, tenemos un primer mensaje que es el tradicional por decirlo de alguna manera. Podría ser el representado por este documento de la OMS: Prevenir el Suicidio: un imperativo global. El suicidio es un problema de salud pública de enorme gravedad sobre el que hay cada vez una mayor concienciación. Las autoridades están empezando a poner en marcha planes de prevención del suicidio y hay programas a nivel internacional como el de Suicidio Cero que dice que es posible reducir los suicidios a cero aplicando una serie de medidas. Se considera malo que el número de suicidios sea tan alto, se considera que algo estamos haciendo mal y que hay que intervenir para prevenir esta trágica pérdida de vidas humanas. Unido a ello está el objetivo de combatir el estigma de las enfermedades mentales, de que se busque ayuda para ellas, que se pueden tratar, y de normalizar su diagnostico y tratamiento. Este sería el primer mensaje.

Pero ha empezado a avanzar un segundo mensaje, que sería el de que si alguien tiene un sufrimiento insoportable tiene derecho a ser ayudado para acabar con ese sufrimiento y que el suicidio es una manera legítima de ser ayudado. Este mensaje entra en contradicción con el anterior y se puede producir la siguiente paradoja. Una persona comete suicidio. Nos parecería un fracaso de la sociedad. Pero si esa misma persona se presenta en un comité de valoración para ser ayudada a suicidarse, nos dice que sufre terriblemente y que no puede soportarlo, entonces tal vez consideraríamos que lo que tenemos que hacer es ayudarla a dejar de sufrir. Nos podríamos encontrar con una hipotética situación (en algunos países ya ocurre) en la que los servicios sanitarios tendrían a la vez planes de prevención y tratamiento para reducir el suicidio y por otro lado programas de ayuda al suicidio para las personas que lo pidieran. 

Hay una forma de resolver esta contradicción entre las dos posturas o mensajes: primero vamos a aplicar la política 1 (la de prevenir e impedir el suicidio) pero en determinados casos muy graves tendremos que aplicar la política 2, la de ayudar a morir. Tiene lógica, pero tiene también muchos problemas y, además, está la duda del efecto que pudiera tener el segundo mensaje -dirigido en principio a una minoría de casos resistentes- sobre el gran número de personas que contemplan en momentos de sufrimiento el suicidio. Vamos a ver algunos de los problemas:

1- La persona con ideas de suicidio puede negarse a ser tratada, sencillamente puede desear morir y no un tratamiento para seguir viviendo. Si no desea tratamiento, ¿vamos a obligarla a recibirlo? También hay que tener en cuenta que las leyes que contemplan la eutanasia por razones psiquiátricas suelen estipular que sólo los tratamientos aceptables para la persona que busca la eutanasia o suicidio asistido serán considerados a la hora de determinar si la condición es tratable o susceptible de mejoría. Es decir, si la persona no considera aceptable por ejemplo la terapia electroconvulsiva pues se considerará que se han usado todos los tratamientos disponibles (los que acepta el paciente, no todos los que hipotéticamente podrían haber aportado una mejoría). 

2- Tenemos muchos problemas para saber si la persona que quiere ser ayudada a morir tiene unas condiciones mentales que le permitan tomar esa decisión. ¿Una persona que tiene un sufrimiento insoportable puede tomar una decisión libre e informada respecto a la muerte asistida? La depresión se asocia a desesperanza y visión negativa del futuro las cuales aumentan el malestar subjetivo y la capacidad de decisión. ¿Es voluntaria y fiable la decisión de pedir el suicidio de una persona que padece un trastorno (depresión) que incluye entre sus síntomas la suicidalidad? Es muy difícil saber si el sufrimiento intolerable y la percepción de irreversibilidad, y de que no hay mejoría posible, son síntomas del trastorno subyacente o reflejan un juicio independiente del paciente. Es decir, es muy difícil saber si el paciente está haciendo un juicio independiente del trastorno mental subyacente. 

3-Y tenemos muchos problemas también para saber cuándo un tratamiento ha fracasado y podemos pasar de la política 1 a la política 2. La ciencia no pude ayudarnos de una forma definitiva en este tema, al menos por ahora, y siempre hay juicios subjetivos de manera que diferentes profesionales podrían tener diferentes opiniones. 

Jonathan Rottenberg, psicólogo, cuenta en su libro The Depths su propia depresión, un episodio depresivo muy grave que duró más de cuatro años. Su tratamiento fue resistente a más de una docena de antidepresivos, a psicoterapias, a un ingreso de un mes en la unidad de trastornos afectivos de la John Hopkins University y Jonathan tiene también antecedentes familiares de depresión. Pero a pesar de todos esos factores negativos, al final su depresión cedió y hoy, después de más de 20 años, no ha vuelto a sufrir ninguna recaída y lleva una vida satisfactoria trabajando por el reconocimiento de este trastorno. ¿Dónde ponemos el límite? No lo sabemos y tampoco puede ser igual para todas las personas. Cada día en que una persona está deprimida, esas veinticuatro horas son muy largas y difíciles de soportar. Decirle que  incluso después de 3 o de 5 años es posible la mejoría puede no ser suficiente. Puede que la persona valore que no le compensa vivir ese infierno tanto tiempo.

El recurso al suicidio asistido puede tener también el inconveniente de permitir la “rendición” en los casos psiquiátricos graves. En estos casos la frustración que sienten los familiares y los médicos tratantes es también my grande y el suicidio asistido puede aparecer como una opción de salida para todos (no solo el paciente) a una situación muy dura de sobrellevar. El mensaje sería: “hay casos desesperados en psiquiatría y usted puede ser uno de ellos”. Con esto no quiero decir que no haya casos en los que es legítimo rendirse, el problema es saber cuándo o dónde está el límite.

4- En el futuro es cada vez más probable que personas sin ningún trastorno mental pidan la ayuda al suicidio y en esos casos, desde un punto de vista filosófico y ético hay muy pocos argumentos para negárselo. Es muy difícil rebatir el argumento de que es a la propia persona a la que le corresponde decidir si su vida merece la pena ser vivida o no. No todas las personas que sufren depresión o un trastorno de personalidad desean morir, sólo una minoría. Esto quiere decir que el diagnóstico no es suficiente para orientar nuestra actuación. Todos conocemos el caso de Ramón Sampedro y su petición de suicidio asistido, pero un tetrapléjico con una sintomatología similar recorrió varios kilómetros por una autovía al equivocarse en un cruce cuando buscaba un club de alterne. La mayoría de pacientes con síndrome de enclaustramiento, pacientes que sólo pueden mover los ojos, no tiene ideas de suicidio. Lo que quiero decir con esto es que el criterio que nos queda al final es el sufrimiento insoportable y eso es subjetivo, lo que es soportable para una persona puede ser insoportable para otra.¿Cómo vamos a responder a las personas que nos digan que su vida no merece la pena ser vivida y quieren ayuda con el suicidio? ¿Les vamos a obligar a seguir viviendo? No hay que olvidar que estamos viviendo una época en la que la subjetividad y el sufrimiento de las personas se ha convertido en el criterio principal que guía la actuación en muchas materias.

Lo que estamos empezando a vivir nos recuerda lo dependientes que somos de las protecciones contra el suicidio transmitidas culturalmente. Tradicionalmente, la cultura ha diseñado una serie de barreras contra el suicidio: la religión lo ha considerado pecado, la ley, delito y existe todavía el estigma y el tabú del suicidio. Son estrategias muy criticables, porque pueden impedir que las personas que lo necesitan busquen ayuda pero no hay que olvidar que también son defensas contra el suicidio. Estamos empezando a derribarlas (tal vez es lo que hay que hacer) pero no sabemos lo que puede pasar.

@pitiklinov













sábado, 13 de julio de 2019

Habíamos dejado pendiente en la entrada anterior comentar el capítulo 5 del libro Sex Differences in Antisocial Behavior, de Moffitt y cols., donde tratan el tema de la violencia de pareja. Decíamos que los hombres se comportan de forma más agresiva y tienen más conducta delictiva a todas las edades, y medida por todos los criterios, que las mujeres. Pero había tres excepciones. Una son los delitos relacionados con las drogas, otra es la conducta delictiva justo en la época peripubertal (13-15 años) donde se iguala mucho la conducta antisocial entre los chicos y las chicas. Y la tercera, de la que vamos a hablar, la violencia en la pareja.

En la evaluación que el estudio Dunedin realizó de su muestra a los 21 años de edad, se estudió también a las parejas de los participantes. 360 sujetos estaban saliendo, convivían o estaban ya casados a esa edad. Se usó el criterio de una relación mínima de 6 meses y se estudió la violencia de pareja en los dos miembros de la pareja. Se entrevistó a cada miembro de la pareja por separado, los investigadores que entrevistaron a un miembro no sabían lo que había contestado el otro y no se avisó previamente a la pareja sobre los temas que se iban a tratar en las entrevistas de manera que no tuvieron la posibilidad de ponerse de acuerdo al respecto. La correlación fue de 0,83 para los informes de violencia en la relación de los perpetradores masculinos y sus víctimas femeninas y de 0,71 para la correlación entre los informes de las perpetradoras femeninas y sus víctimas masculinas. Esto quiere decir que los informes de perpetración y victimización son fiables y válidos. 

El resultado general fue que las mujeres informaron de tanta violencia física hacia sus parejas (o ligeramente más) que los hombres. Este no es un hallazgo aislado, es algo que se ha encontrado en múltiples estudios que no voy a detallar pero a modo de ejemplo voy a poner uno de este mismo año de Canadá. Es importante insistir en la concordancia de los datos y en que la similitud en la conducta agresiva de la misma pareja se obtiene igual partamos de los informes del hombre como de los de la mujer. Estos resultados no se refieren sólo a casos leves sino que se mantienen también en una muestra de 30 parejas cuya violencia dio lugar a intervención policial y de los jueces o intervención médica. En esta muestra más grave la perpetración media de las mujeres fue 0,72 y de los hombres 0,84, es decir, tanto hombres como mujeres tuvieron similares y muy elevados niveles de perpetración lo que indica que esto no ocurre sólo en los casos leves.

Se repite con frecuencia que la violencia de las mujeres es defensiva. Hay muchos estudios que han investigado este asunto peguntando a ambos miembros de la pareja y los datos no apoyan que la razón de la autodefensa sea la única explicación para la violencia de las mujeres, aparte de que es con la misma frecuencia una razón para la violencia de los hombres, pero la polémica continúa. Así que los autores analizan esta posibilidad con detalle. Los autores comentan varios hallazgos que indican que la explicación de la autodefensa es incompleta. Estudios longitudinales prospectivos han encontrado que la historia de delincuencia temprana de las mujeres predice su violencia contra sus parejas. Y esto ocurre también en el estudio Dunedin: la delincuencia violenta a los 15 años predice violencia contra la pareja a los 21 años tanto en hombres como en mujeres. Esto indica que una tendencia preexistente a comportarse antisocialmente en las relaciones interpersonales predispone tanto a hombres como mujeres a maltratar a sus parejas.

Los autores realizan diversos análisis para ver si las mujeres con una historia de trastornos de conducta son violentas con su pareja después de controlar la cantidad de violencia que dicen que sus parejas cometen contra ellas. Si el maltrato que cometen las mujeres es una defensa al maltrato de los hombres, la historia de trastornos de conducta no debería predecir su maltrato después de controlar por el abuso que reciben. Entonces, encuentran por un lado que las mujeres con una historia de trastornos de conducta -como decíamos en la entrada anterior- tienden a implicarse en relaciones con hombres maltratadores lo que contribuye a su propia conducta violenta en la pareja. Este camino de un efecto indirecto sería compatible con la hipótesis de la autodefensa, es decir, ellas pegarían a sus parejas porque se han juntado con hombres que las pegan. Pero es que aún controlando para el abuso físico de sus parejas, sigue siendo más probable que las mujeres con una historia juvenil de problemas de conducta cometan violencia contra sus parejas. Esto es, las mujeres con una historia de conducta antisocial pegan a sus parejas independientemente de que ellos las peguen o no. Pero, además, estos hallazgos se aplican a los hombres. Juntando ambos hallazgos, lo que se observa es que la perpetración de violencia de pareja es una expresión más de una propensión antisocial que emerge tempranamente y no es sólo una respuesta defensiva a la violencia que comete contra ellos el otro miembro de la pareja.

Un tercer argumento es que en el estudio Dunedin se van midiendo características de personalidad a todas las edades. Si todas las mujeres son vulnerables al maltrato de los hombres y la violencia de las mujeres es sólo defensiva, las diferencias individuales en personalidad no deberían predecir el maltrato que ellas ejercen. Pero los hallazgos revelan que características como la aprobación del uso de la agresión, los celos excesivos y la suspicacia, la tendencia a experimentar intensas y rápidas emociones negativas o el pobre autocontrol predicen qué mujeres cometerán violencia contra sus parejas (y otras personas). Estas características predicen el maltrato tanto en hombres como en mujeres y lo hacen especialmente bien en la muestra más grave de 30 parejas que hemos comentado previamente. 

Por último, la autodefensa podría explicar el patrón de violencia hacia la pareja pero no hacia extraños y en el estudio Dunedin se observa un solapamiento similar entre violencia de pareja y violencia en general tanto en hombres como en mujeres. A los 21 años de edad, las mujeres que pegan a sus parejas tenían 4,4 veces mayor probabilidad de cometer delitos violentos contra gente que no es su pareja. Así que en conjunto podemos decir que sin duda parte del maltrato perpetrado por mujeres es autodefensa pero los datos sugieren que mucho maltrato perpetrado por mujeres está motivado por los mismos factores psicológicos intra-personales que motivan también la violencia de los hombres contra sus parejas.

Los autores tratan también el problema de que se tiende a minimizar la violencia que ejercen las mujeres y a quitarle importancia. Esto es un error y no ayuda a la resolución de las consecuencias a todos los niveles de la violencia de pareja por diversas razones. Por un lado, la violencia de la mujer puede aumentar la probabilidad de que su pareja responda a esa violencia y se entre en una escalada y se aumente el riesgo de violencia para ella misma. Decir que la violencia en la comunidad de las mujeres es trivial sería como decir que fumar en la comunidad es trivial y sólo hay que estudiar los casos de cáncer de pulmón, o que no usar preservativos es trivial y que sólo hay que estudiar los casos de infección por VIH. Si queremos hacer una labor de prevención hay que abordar todos los factores de riesgo. Por otro lado están las consecuencias del abuso para los hijos que observan ese maltrato de la mujer hacia el hombre. Hay estudios que muestran que la violencia de pareja iniciada por las madres predice depresión, abuso de sustancias y delitos en los hijos. 

Como conclusión, el estudio Dunedin sugiere que ambos sexos tiene patrones similares de perpetración de violencia de pareja incluso en los casos más severos que resultaron en heridas y necesitaron la intervención de las instituciones y que la autodefensa no es una explicación suficiente de la agresión de las mujeres. Los autores sugieren que es ya hora de que se acepten estos hallazgos -que han sido corroborados en muchos otros estudios- y que se dirija la investigación a las influencias situacionales compartidas por hombres y mujeres que podrían explicar estas conductas. Más de dos décadas después, esto no ha ocurrido.

Para los que no tengáis acceso al libro, existe un artículo disponible en la red donde los autores resumen sus hallazgos. También trae una bibliografía con bastantes artículos donde Moffitt y cols, han ido publicando aspectos de su estudio en relación a la violencia de pareja. Os extraigo algunos de los hallazgos citados en este artículo:

  • Un 27% de las mujeres y un 34% de los hombres informaron haber sido maltratados por sus parejas. un 37% de mujeres y un 22% de hombres dijeron haber perpetrado violencia.
  • Una de las primeras lecciones del estudio Dunedin es que no hay una clara distinción entre víctimas y perpetradores…fue 10 veces más probable que las mujeres víctimas fueran perpetradoras que otras mujeres y 19 veces más probable que los hombres agresores fueran víctimas
  • Tanto para hombres como mujeres perpetradores de violencia de pareja el principal factor de riesgo es historia de conducta delictiva agresiva física antes de los 15 años, el cual también es el principal factor de riesgo para las víctimas.
  • Hay una fuerte relación entre violencia contra la pareja y una historia de violencia contra otras víctimas. Más de la mitad de los hombres condenados por delitos violentos también maltrataban físicamente a sus parejas
  • 66% de las mujeres que sufrieron abuso grave y 88% de los hombres perpetradores tenían uno o más trastornos mentales
  • Los jóvenes adultos implicados en violencia de pareja es más probable que sean padres: las mujeres con hijos era el doble de probable que fueran víctimas y los padres con hijos 3 veces más probable que fueran perpetradores de abuso
  • Los hombres perpetradores de violencia severa tenían niveles extremos de abuso de drogas, personalidad antisocial, abandono escolar, desempleo crónico, pobre apoyo social y violencia contra víctimas fuera de la familia
  • Entre hombres perpetradores graves de violencia 72% usaban dos o más drogas ilegales, 56% habían dejado la escuela secundaria sin cualificaciones, 51% había asaltado a alguien además de su pareja en el último año y habían estado en paro más de 20 meses tras dejar la escuela.


@pitiklinov





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