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viernes, 1 de diciembre de 2017

Un modelo de dos sistemas para entender la ansiedad y el miedo

Joseph LeDoux es un reconocido experto en amígdala, miedo y en general en todo lo relacionado con las emociones y el cerebro. También es líder del grupo musical The Amygdaloids donde se toma con humor los mismos temas de neurociencia y emociones que trabaja  científicamente. No hace mucho ha publicado un artículo con Daniel Pine donde propone un modelo de la ansiedad y el miedo diferente al que está mayoritariamente asumido, con la idea de intentar sacar a los tratamientos disponibles en la actualidad para estos problemas -tanto farmacológicos como de psicoterapia- del punto muerto en el que se encuentran. 

El modelo admitido actualmente propone que el miedo es una función innata de regiones cerebrales subcorticales. Los humanos hemos heredado de los animales un sistema límbico que es el responsable de las emociones. En concreto, el miedo sería un producto de la amígdala a la que se le suele llamar el “centro del miedo” o el “circuito del miedo”. Una amenaza inminente activa el núcleo lateral de la amígdala que tiene conexiones con el núcleo central de la misma, el cual sería el que pondría en marcha la expresión de una serie de reacciones defensivas conductuales, como la “congelación” u otras, así como una serie de reacciones fisiológicas. La amígdala tiene también conexiones con el núcleo accumbens que controlaría otras acciones defensivas como la evitación. Aunque los componentes clave de este sistema son subcorticales, como estamos señalando, su acción estaría modulada por ciertas áreas corticales. Por ejemplo, la extinción de respuestas defensivas debido a amenazas aprendidas estaría regulada por las conexiones de la corteza ventromedial y el hipocampo con la amígdala.

Todo esto se admite porque hay datos que lo apoyan como que las personas sin amígdala no tienen las reacciones normales antes las amenazas o que las amenazas activan la amígdala en personas sanas e inducen una respuesta exagerada en personas con trastornos de ansiedad. El problema estaría en que este modelo asume que este único sistema subcortical es el que controla los sentimientos conscientes de miedo así como las respuestas fisiológicas y conductuales y hay otros hechos que no es capaz de acomodar. Por ejemplo, no hay una correlación entre el grado de la experiencia subjetiva de miedo o ansiedad y las medidas conductuales o fisiológicas. Por otro lado, pacientes sin amígdala son capaces de sentir miedo y pánico. También se ha visto que amenazas subliminales de miedo disparan las respuestas fisiológicas periféricas sin que el sujeto sea consciente de los estímulos. Así mismo, pacientes con ceguera cortical que no detectan conscientemente estímulos procedentes de un hemicampo visual, sí muestran actividad de la amígdala como respuesta a estos estímulos.

Por ello, LeDoux propone su modelo compuesto por dos sistemas que veis en la figura. La amígdala no sería la responsable de la experiencia de miedo, contribuye a ella al detectar una amenaza pero no es la responsable directa de esta experiencia subjetiva. Los sentimientos subjetivos dependerían de las mismas regiones corticales que se encargan de otras experiencias conscientes, las llamadas áreas de asociación, que se encargan de otros procesos como la atención y la memoria de trabajo. Estas áreas estarían en la corteza prefrontal medial y lateral y en el neocortex parietal. Fijaos en una cosa importante de la que ahora hablaremos: esas áreas corticales no son exclusivas para el miedo, son áreas que procesan todo tipo de experiencias subjetivas conscientes y no solo las del miedo.

Todo esto es importante por la siguiente razón. El descubrimiento de nuevos medicamentos se basa en estudios en animales, pero en animales no podemos estudiar los sentimientos subjetivos. Para valorar los efectos de un ansiolítico se pone, por ejemplo, a  ratones en una situación que suelen evitar habitualmente, como un espacio abierto en el que pueden ser cazados, y se mira si bajo los efectos de la sustancia no muestran este miedo. Pero cuando medicamentos desarrollados de esta manera se han probado en humanos no han reducido los sentimientos de miedo o ansiedad. El error de este planteamiento, como veis, está en suponer que los circuitos para las respuestas conductuales de miedo y para la respuesta consciente subjetiva son los mismos. La gente viene a tratamiento por la sensación subjetiva principalmente y la eficacia de los tratamientos se mide por su efecto sobre esas mismas sensaciones, es decir, si el paciente se siente mejor.

Podemos rebatir este planteamiento señalando el hecho de que las benzodiacepinas y los antidepresivos hacen que la gente se sienta menos ansiosa. Pero no está claro que estos medicamentos actúen por un efecto directo sobre la ansiedad sino que hay pruebas de que sus efectos pueden ser debidos a una acción más amplia de embotamiento emocional y de alteraciones cognitivas en atención y memoria. Si esto es así no sería muy correcto hablar de efecto ansiolítico. Es más, cabe la posibilidad de que no podamos actuar directa y exclusivamente sobre la ansiedad y el miedo si LeDoux tiene razón y todas las emociones se experimentan en las mismas áreas de asociación. No habría una diana exclusiva para la ansiedad y el miedo y al actuar sobre ellas estaríamos actuando sobre todas nuestras capacidades emocionales y cognitivas.

Esa sería la parte mala pero este modelo doble de Ledoux también abre una vía para nuevas intervenciones terapéuticas más eficaces. Por ejemplo, las nuevas tecnologías de la información de las que disponemos hacen posibles aplicar exposiciones o manipulaciones de la atención sin el conocimiento del sujeto, de forma subliminal. Por ejemplo, la extinción subliminal sería una forma de exponer a los pacientes a amenazas sin inducir unos excesivos sentimientos de miedo. De esta manera podríamos disminuir la activación de los circuitos subcorticales y rebajar así el input que llega a los circuitos corticales con lo que disminuiría la experiencia de miedo. De esta manera, las intervenciones de psicoterapia tradicional tendrían luego más facilidad para actuar.

También podríamos personalizar los tratamientos. Hoy en día, a nivel de investigación con técnicas de neuroimagen, podemos ver la activación de los distintos circuitos corticales. Formas de psicoterapia basadas en el esfuerzo y en la reevaluación no serían útiles si hay una hiperactivación subcortical. Sería mejor dirigir a estos pacientes a medicamentos o psicoterapias que actúan sobre las estructuras subcorticales. Pacientes sin esa hiperactivación subcortical serían mas susceptibles de tratamientos de reevaluación o de psicoterapia al uso. 

Bueno, suena todavía a ciencia-ficción hablar de estos bio-marcadores basados en neuroimagen y mucho de lo que plantea LeDoux pero desde luego necesitamos mejorar los tratamientos de los que disponemos y todas las ideas que nos permitan explorar nuevas rutas son bienvenidas.

@pitiklinov

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