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sábado, 8 de septiembre de 2018

¿A más psiquiatría peor salud mental?


Han salido un par de artículos recientemente que plantean un montón de preguntas interesantes con el eje común de por qué el aumento de servicios de salud mental no ha reducido la prevalencia del trastorno mental. Yo no tengo las respuestas a todas estas preguntas pero sí puedo hacer unas reflexiones sobre los problemas que plantean basadas en mi experiencia clínica y la realidad diaria de mi trabajo. Siento que la entrada sea tan larga porque a mí tampoco me gusta leer cosas largas pero creo que todo lo que trato aquí está mejor en un mismo sitio que repartido en entradas diferentes

                                                             I

El primero es un pequeño artículo de opinión en el Australian & New Zealand Journal of Psychiatry donde Roger Mulder, Julia Rucklidge y Sam Wilkinson plantean que los países desarrollados se encuentran con un dilema: han aumentado sus recursos dirigidos a tratar problemas mentales pero las medidas de estrés psicológico están empeorando. En Nueva Zelanda, por ejemplo, la inversión en salud mental subió de 1,1 billones de dólares neozelandeses (NZD) en 2008/2009  a cerca de 4 billones de NZD en 2015/2016. El número de psiquiatras y psicólogos prácticamente se ha doblado desde 2005 a 2015 y más gente que nunca está recibiendo tratamiento para sus problemas mentales. Las recetas de antidepresivos y antipsicóticos han aumentado más del 50% y hay más gente medicada que nunca. 

Pero a pesar de ese esfuerzo, ciertas medidas objetivas de salud mental no han mejorado sino que han empeorado. Según encuestas, el número de niños que sufren trastornos psiquiátricos ha aumentado más del doble entre 2008 y 2013. El porcentaje de la población que sufre estrés psicológico ha pasado del 4,5% en 2011 a 6,8% en 2016. Las incapacidades laborales por enfermedad mental se han multiplicado por cuatro entre 1991 y 2011 y la tasa de suicidio sigue siendo alta. 

Estos datos conducen a una pregunta obvia: si los tratamientos son efectivos, aumentarlos ¿no debería disminuir estas medidas (estrés psicológico, suicidios, etc.)? Como parece que este no es el caso, ¿es razonable seguir haciendo más de lo mismo? ¿Es buena idea entrenar a más personal en salud mental, prescribir más tratamientos y aumentar los servicios? Hay tratamientos que funcionan en estudios controlados pero no parecen funcionar a nivel comunitario. ¿Se están sobrediagnosticando cosas que no son enfermedades y se están dejando sin tratar las enfermedades más graves donde parece que el tratamiento podría ser más eficaz? ¿Es el tratamiento de mala calidad? ¿Se aplican los tratamientos demasiado tarde? ¿Las cosas serían mucho peores sin esta creciente inversión en salud mental? 

Según los autores, y estoy de acuerdo con ellos, estos datos requieren que nos paremos a pensar y a reflexionar sobre el modelo de servicios que tenemos y plantearnos si no estará causando daño en ciertas áreas. Es posible que para conseguir más lo que necesitamos es hacer menos, no más. Igual el modelo biomédico se está olvidando de otros factores como desigualdad económica, desempleo, prejuicios, y unos valores competitivos y materialistas que aumentan la enfermedad mental. Según ellos, necesitaríamos una visión que vaya más allá de dar más tratamiento. Igual se necesita proveer a las necesidades básicas de la vida cotidiana y proponen modificar factores como las conductas parentales, en la escuela y en el trabajo, la dieta y el estilo de vida. 

Yo estoy bastante de acuerdo con lo que plantean los autores y voy a hacer un paralelismo con otra enfermedad médica crónica, la diabetes, para que nos ayude a entender que estos datos, que parecen paradójicos, igual no lo son tanto. Vamos a hacernos la misma pregunta: ¿ha disminuido la provisión de tratamientos antidiabéticos la prevalencia de diabetes? Esta es la evolución de las ventas de antidiabéticos en USA:



Y según la Federación Internacional de Diabetes se estima que la prevalencia de diabetes pasará desde 366 millones de personas en 2011 a 552 millones de personas en 2030. Como vemos, el tratamiento contra la diabetes no parece estar disminuyendo tampoco la prevalencia de diabetes.

¿Y cual es la explicación? Yo señalaría dos aspectos:

1- nuestro estilo de vida es diabetogéno, no hacemos ejercicio, no seguimos una dieta adecuada, etc. 
2- Los tratamientos no son curativos sino sintomáticos, es decir, tratan o mejoran la enfermedad pero no la curan. 

¿Ocurre lo mismo en los trastornos mentales? Yo creo que sí:

1- nuestro estilo de vida es depresógeno.
2- Los tratamientos psiquiátricos (antidepresivos, antipsicóticos, ansiolíticos…) son eficaces mientras se están tomando pero su efecto desaparece al abandonarlos. Tratan pero no curan. 

¿Por qué es depresógeno nuestro estilo de vida? Pues porque, como dicen los autores citados, existe desigualdad económica, mucho estrés y presión en el mundo laboral y a todos los niveles. Nuestros valores son competitivos y materialistas y, por otro lado, se ha reducido el apoyo social del que disfrutaban las personas: la familia extendida, el cura del pueblo y la religión, el número de gente que vive sola aumenta a pasos agigantados en los países desarrollados, etc.

Este estilo de vida diabetógeno y depresógeno está haciendo que cada vez más gente llame a las consultas de endocrinólogos y de psiquiatras y psicólogos. Ni los tratamiento psiquiátricos ni psicológicos pueden parar esa avalancha, sí pueden aliviar y tratar síntomas pero no pueden cambiar el mundo de ahí fuera. El problema no está en la cabeza de las personas, el problema está en el mundo en el que las personas estamos viviendo (hablo de los cuadros adaptativos más leves, no opino lo mismo de las enfermedades psiquiátricas graves).

                                                           II

El segundo artículo es uno más largo de Robert Whitaker, el autor de Anatomía de una Epidemia, titulado Suicide in the Age of Prozac. El artículo se pregunta cosas como si existe una epidemia de suicidio en los Estados Unidos, si las campañas de prevención del suicidio funcionan o si los antidepresivos reducen el riesgo de suicidio. La respuesta a la primera pregunta es que no hay una epidemia de suicidio en los EEUU. Si miramos una larga serie histórica el suicido en USA en 1950 era de 13,2/100.00 y en 2015 fue de 13,3/100.000, así que en líneas generales se ha mantenido estable. Parece haber una tendencia decreciente hasta el año 2000 y luego va subiendo de nuevo al mismo nivel. En cuanto a la eficacia de los programas de prevención del suicidio, se inician en el año 2.000 aproximadamente y desde entonces lo que ha habido es un aumento de la tasa de suicidio por lo que no parece haber una influencia. En cuanto a si los antidepresivos reducen el suicidio no se confirma con decir que no, cosa que creo que los datos sí apoyan sino que propone que lo aumentan, cosa que creo que los datos no avalan.



Whitaker analiza si el aumento de servicios y recursos de salud mental disminuye el suicidio. Y para ello se centra en tres tipos de indicadores:
  1. La eficacia de políticas, programas y legislaciones sanitarias: concluye en base a estudios como este de Rajklumar y cols. que los países con mejores servicios psiquiátricos y mayor número de psiquiatras y camas psiquiátricas tienen mayor tasa de suicidio.
  2. El riesgo de suicidio en pacientes que reciben tratamiento psiquiátrico: y concluye que a mayor nivel de intensidad de tratamiento psiquiátrico, mayor riesgo de suicidio.
  3. El impacto de antidepresivos. Aquí revisa estudios controlados con placebo, estudios epidemiológicos y estudios ecológicos y concluye que hay una correlación entre el aumento de suicidios en el periodo 2000-2016 y el aumento en la prescripción de antidepresivos.

Finalmente, concluye que se necesita una nueva conceptualización del suicidio, que no sea la de la medicalización del suicidio, y de la forma de responder a él. Según Whitaker, habría que verlo como algo que surge dentro de un contexto social y hay que tener una respuesta con un mayor respeto por la autonomía de la persona que tiene sentimientos suicidas.

En conjunto, el artículo es muy interesante y las preguntas son muy válidas aunque las respuestas son más discutibles. Pero el artículo tiene sus problemas, en particular dos muy importantes. En primer lugar, todo lo que analiza Whitaker son correlaciones y a partir de ahí es imposible extraer causalidad, él mismo lo dice de pasada. Además, Whitaker selecciona determinados periodos como el 1987-2000 y el 2000-2016. Los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) aparecen en 1987 y justo empieza un declive en la tasa de suicidio hasta el año 2000. Algunos psiquiatras lo achacaron muy ufanos a los ISRS cosa que Whitaker descarta (con razón probablemente) y lo achaca a la disminución en el número de armas y disminución del paro. Como a partir del 2000 las armas y el paro no oscilan Whitaker atribuye el aumento de suicidios a los antidepresivos. Esto es demasiado simplista y arriesgado. En un fenómeno tan complejo y en periodos tan largos influyen literalmente miles de factores muchos de ellos desconocidos. Querer explicar esos cambios con 3-4 factores es una tarea arriesgada.

El segundo problema que tiene el artículo es que cae continuamente en la confusión por la indicación o confusión por la enfermedad, como por ejemplo en el punto 2) y en parte del punto 3) cuando dice que a mayor intensidad de tratamiento mayor riesgo de suicidio. Esto es algo evidente. ¿Dónde se muere más gente, en un hospital o en una empresa cualquiera? Evidentemente en un hospital porque a él acuden los enfermos con enfermedades graves las cuales tiene mayor riesgo de mortalidad. Los pacientes psiquiátricos que han sido ingresados tiene mayor riesgo de suicido, dice Whitaker, y lo achaca al trauma del ingreso…pero los pacientes no se ingresan al azar sino en base a síntomas y signos clínicos de mayor gravedad, los cuales están relacionados con un mayor riesgo de suicidio.

En cualquier caso, y aceptando que los antidepresivos pueden inducir al suicido en algunos casos, no creo que la evidencia que presenta Whitaker demuestre que los antidepresivos son la causa del aumento de la tasa de suicidio en USA pero sí creo que los datos apoyan que los antidepresivos no reducen el riesgo de suicidio de manera global, a nivel comunitario. Con el gran aumento de la prescripción y ventas de antidepresivos, si se están recetando a las personas adecuadas, a los que padecen cuadros relacionados con el riesgo de suicidio, la tasa de suicidio creo que tendría que haber disminuido. También estoy de acuerdo con Whitaker en la necesidad de reconceptualizar el suicidio y los trastornos mentales comunes de otra manera y que la medicalización tal vez no sea la respuesta adecuada.

Pero me parecía que el estudio de Whitaker quedaba un poco cojo, centrándose solo en la psiquiatría y los antidepresivos. Al leerlo me preguntaba: ¿Y qué pasa con las psicoterapias? Mucha gente, tome o no tome medicaciones, hace también algún tipo de psicoterapia. ¿Podemos hacer correlaciones entre el número de gente que hace psicoterapias y las tasas de suicidio o medidas de salud mental en general?

Me puse a buscar en Internet y no he encontrado absolutamente nada sobre el número de personas que realizan psicoterapias y la evolución histórica de este número, es decir, lo que ha pasado en las últimas décadas, si han aumentado o no. Mi intuición es que probablemente han aumentado, tanto las psicoterapias “formales”, como la terapia cognitivo conductual, (supongo que han disminuido las de orientación psicoanalítica) como otras más informales como el mindfulness, EMDR, coaching, etc. y probablemente también muchas otras “alternativas”. En cualquier caso no he encontrado datos.

Pero sí he encontrado datos de un programa muy interesante que puso en marcha el NHS británico en Inglaterra en 2008, Improving Acces to Psychological Therapies -mejorando el acceso a las terapias psicológicas- (IAPT). En 2010 el programa se amplió a niños y adolescentes.

                                                         III

El IAPT es un programa para ofrecer psicoterapia (principalmente cognitiva) en atención primaria puesto en marcha en 2008 por el economista laborista Richard Layard y el psicólogo clínico David Clark que consiguieron apoyo político para llevarlo adelante. En los 10 años que lleva en funcionamiento se calcula que ha invertido un billón de libras (billón anglosajón). El programa ha ido atendiendo cada vez a más gente. En 2014-2015 se refirieron al programa 1,3 millones de personas de los que entraron en tratamiento 815.665. En 2017 el IAPT vio a 960.000 personas pero trató a unos 560.000. El objetivo era enrolar a 10.500 terapeutas para el año 2021 aunque parece que no se han llegado a esas cifras y que los terapeutas del programa están sobrecargados de trabajo, luego hablaremos de ello.

El programa tiene dos tipos de intervenciones, una de baja intensidad y otra de alta intensidad:






Actualmente hay mucha polémica sobre la eficacia real de este programa y sobre su coste real que, según algunos es mayor del que se declara oficialmente. La línea oficial dice que mejoran el 50% de los pacientes tratados pero han salido estudios, como el de Michael Scott, que entrevistó de forma estructurada a 90 pacientes y encuentra que mejoran el 9,2%. Los interesados en el tema pueden leer este artículo de David Marks, IAPT bajo el microscopio, y tirar de la bibliografía para ver el debate.

Pero, más allá de la dudas sobre su eficacia, hay un par de datos interesantes: las ventas de antidepresivos han seguido aumentando en Inglaterra, (aquí también) y las incapacidades por depresión -o trastornos mentales en general- también. En cuanto a la tasa de suicidio os pongo la gráfica. No parece haber ningún cambio apreciable desde 2008. Venía descendiendo previamente y se estanca o repunta un poco:
     


                                                                 IV

Quiero volver, a la idea que expresaba más arriba de que nuestro estilo de vida es depresógeno o estresante o como queramos llamarlo, una idea que creo que explica buena parte de todo lo que hemos ido hablando en esta entrada. Estoy muy de acuerdo con la postura de Sami Timimi en este editorial de 2015 a propósito de la ampliación del programa IAPT a niños y adolescentes. Nuestro modelo actual asume que los trastornos mentales comunes se deben a mecanismos o procesos defectuosos de algún tipo que ocurren dentro del individuo. En esto coinciden tanto el modelo médico/psiquiátrico como el de la Terapia Cognitivo-Conductual, el más usado en el IAPT. En el modelo médico es un fallo en los transmisores y en el modelo cognitivo es un fallo en las cogniciones del individuo. Según este modelo, hay tratamientos correctos para estos trastornos -que se describen en guías como las NICE- se aplican y se solucionan los trastornos. Pero, como hemos visto, las recetas de antidepresivos no disminuyen ni lo hacen tampoco las incapacidades por enfermedad mental. Nuestro modelo actual dice que el problema está en la cabeza de la gente y no en el contexto en el que vive la gente, en el mundo de ahí afuera.

Mi experiencia personal no coincide con este modelo. Buena parte de las consultas que atendemos en un centro de salud mental son trastornos adaptativos a problemas que tiene la gente en su entorno, prioritariamente el laboral. Por ilustrarlo con un ejemplo somero sin muchos detalles, una persona que trabaja como teleoperador, en un supermercado, en la administración de un servicio de urgencias, como informático, etc. A esta persona en un determinado momento le cambian de jefe y éste (o ésta) empieza a apretarle con exigencias, cambios, presiones, etc. La angustia de la persona va en aumento y empieza a tener miedo a ir al trabajo, duerme mal, no deja de dar vueltas a su situación y en un momento dado acaba sufriendo una crisis de pánico en su puesto de trabajo con angustia, llanto, palpitaciones y el médico de primaria le da la baja.

Podemos discutir si este tipo de casos constituyen un trastorno mental o son problemas de la vida. Pero me gustaría decir dos cosas. La primera es que estos casos no son banales. En más de una ocasión la persona tiene ideas de suicidio y acaba en Internet buscando maneras de acabar con su vida. Por lo tanto, hablamos de personas atrapadas, que tienen hipotecas, hijos, y que no encuentran salida a su situación porque ven que no pueden trabajar y a la vez ven que no pueden no-trabajar…no son cosas menores sin importancia. En segundo lugar, no hay alternativas de abordaje para estos problemas “sociales”. Si acaban en psicólogos y psiquiatras es porque el sistema no tiene otras soluciones.

Voy a usar un ejemplo del propio IATP para apoyar lo que estoy diciendo. Resulta que los terapeutas del programa IAPT tienen un elevado nivel de desgaste profesional o de Síndrome del quemado (burnout). Como hemos comentado más arriba, el tratamiento del IAPT se administra en dos niveles: un nivel de baja intensidad y otro de alta intensidad. Los que administran el nivel de baja intensidad se llaman PWP (psychological wellbeing practitioners) mientras que los que administran el nivel de mayor intensidad suelen ser terapeutas cognitivos. Pues bien, los PWP tienen unas tasas de desgaste del 68,6% y los terapeutas cognitivos del 50%. Las causas son las cargas de trabajo y parece que en concreto el uso del teléfono. Los PWP usan más el teléfono para atención terapéutica que los terapeuta de alta intensidad, que sólo lo usan para dar citas.

Pero lo que me interesa de este artículo son las soluciones que proponen:
1- reducción de la carga de trabajo (menos horas) y, especialmente, reducción del uso del teléfono 
2- aumento de la supervisión clínica recibida, es decir, ofrecerles más apoyo

¿Qué tienen en común estas dos medidas? Que son medidas que afectan al mundo exterior, al entorno laboral de la persona, no a su cabeza…No se propone darles antidepresivos o que ellos mismos hagan terapia cognitiva…¿curioso, no? A mí también me gustaría disponer de este tipo de medidas con mis pacientes, poder afectar a sus condiciones laborales o a sus condiciones de vida en general. Pero esto no es posible. Y a los psicólogos les ocurre otro tanto de lo mismo. Yo puedo darles sedantes para dormir mejor, ansiolíticos y antidepresivos para que estén menos ansiosos, le den menos vueltas a sus problemas y lo lleven lo mejor posible, pero no puedo cambiar el mundo al que tiene que enfrentarse. Creo que esto explica muchos de los datos que hemos manejado en esta entrada: hemos creado una cultura competitiva que avanza a un ritmo endiablado y cada vez más gente se queda descolgada y no puede seguirlo. Los psiquiatras y psicólogos lo que hacemos en el fondo es ayudar a que la gente vuelva a ajustarse a ese mundo exterior que ha agotado sus fuerzas y tal vez lo que necesitaríamos es cambiar ese mundo exterior.

Whitaker mencionaba el artículo de Rajkumar que encuentra una relación entre los países con mejores servicios psiquiátricos y mayor tasa de suicidio. Pero los países con mejores servicios psiquiátricos son también los más ricos y, por lo tanto, los más afectados por un estilo de vida estresante. El caso es que a los centros de salud mental sigue acudiendo más gente todos los días y los datos que hemos manejado parecen indicar que más psiquiatras, psicólogos y camas no es la solución. Igual va a resultar que hay un problema ahí fuera y no en la cabeza de las personas.

@pitiklinov

















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